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La Iglesia en los medios Aborto: la reglamentación y la lucha contra la estigmatización

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El subsecretario de Salud Pública, Leonel Briozzo, contó en No toquen nada cuáles serán los puntos clave a definir en la reglamentación de la ley que despenalizó el aborto. Briozzo explicó qué cambiará respecto a la legislación actual, qué métodos se recomendarán y aseguró que se trabajará para impedir una estigmatización de las mujeres que quieran interrumpir un embarazo.

 

A continuación, la entrevista de Joel Rosenberg y Ricardo Leiva con el subsecretario del Ministerio de Salud Pública (MSP), Leonel Briozzo.

Joel Rosenberg: Los prestadores que integran el Sistema Naciona Integrado de Salud (SNIS) deberán contar con servicios de salud sexual y reproductiva que como mínimo deben incluir, entre otros puntos, la prevención de la morbimortalidad de las mujeres durante el proceso de embarazo, parto, puerperio y aborto. Esto dice un artículo del decreto reglamentario de una ley de 2008. No es lo que se aprobó el miércoles (en el Senado), pero quizás mucha gente desconoce que estos servicios de salud sexual y reproductiva ya hoy por ley, y por un decreto que reglamentó esa ley, tienen que asesorar sobre el aborto en condiciones de riesgo. Claro está que después no pueden recetar y no pueden más que sugerir el mejor procedimiento.

Este decreto reglamentario tiene su base en lo que se hizo en Iniciativas Sanitarias contra el Aborto en Condiciones de Riesgo en el Pereira Rossell, que incluso tuvo un amparo normativo en el gobierno de Jorge Batlle, en el año 2004. Desde allí viene este proceso y el miembro informante el miércoles, el senador frenteamplista Luis Gallo, lo reconocía.

Luis Gallo: “La Ley 18.624 en lo jurídico y el decreto 369 del 2004 que pone en funcionamiento el exitoso programa diseñado por la Academia, que fue Premio Nacional de Medicina en su momento, denominado Iniciativas Sanitarias contra el Aborto en Condiciones de Riesgo, fueron un gran avance que nos hace cumplir algunos aspectos de los convenios internacionales firmados, pero queda aún por resolver el tema de la criminalización del aborto y sus consecuencias sanitarias, para darle integralidad a los derechos y garantía en materia de salud sexual y reproductiva”.

Uno de los hombres que más trabajó en Iniciativas Sanitarias contra el Aborto en Condiciones de Riesgo fue el actual subsecretario de Salud Pública, Leonel Briozzo. Con él vamos a hablar de esa breve historia y de qué pasará, ahora que está aprobada la ley, con la reglamentación.

Briozzo, buen día. Estuviste ayer (miércoles) en el Parlamento. ¿Cuál fue la sensación? Porque son muchos años que estás con el tema, ¿no?

Sí, ayer fue un día muy importante para concretar un derecho que es el de atención en la salud en todas las circunstancias por las que una mujer en su peripecia vital puede pasar. Fue la idea original que inspiró hace ya once años el modelo de Iniciativas Sanitarias, que partía de la base de que con independencia de la situación jurídica con respecto al aborto, la mujer tiene el derecho inalienable a la atención en salud en cualquier circunstancia, y el Estado tiene que garantizar eso.

Con el advenimiento del gobierno progresista y la ley del SNIS eso se solidificó. La Ley de Salud Sexual y Reproductiva en el 2008 fue un paso adelante muy importante. En aquel momento nosotros no estábamos en el gobierno pero dijimos que nos pareció un avance muy importante en la concreción de este derecho a la atención en la salud de todas las mujeres.

Y en base a eso, desde el año 2010, con el advenimiento del gobierno del presidente (José) Mujica y del entonces ministro (Daniel) Olesker comenzamos la reglamentación de esta Ley 18.426 que concreta esta situación de que los servicios integrantes del SNIS deben tener servicios de salud sexual y reproductiva integrales por el que todos tienen derecho a la atención en salud integralmente, inclusive en los casos de embarazo no deseado.

Creo yo que con el proyecto votado ayer (miércoles) en el Senado se avanza en esa dirección, en el sentido de que es un proyecto, como claramente se sabe, de despenalización y no de legalización del aborto. Falta por supuesto la promulgación por parte del presidente y del Poder Ejecutivo.

Hoy, para que la gente tenga idea, ¿qué tiene que hacer o qué hace un servicio de salud sexual y reproductivo, obligado por el decreto reglamentario, en cada centro de salud con respecto a una mujer que viene con intención de interrumpir su embarazo?

Bueno, hoy lo que la Ley 18.426 obliga y lo que las guías clínicas que hemos desarrollado a través de la reglamentación de alguna manera permiten es que una mujer que concurre y plantea que está en una situación de embarazo no deseado tiene derecho a una atención integral en salud respecto al asesoramiento, a la información (nosotros siempre hemos planteado que la información nunca es un delito) y a buscar opciones junto con el equipo de salud. Opciones que pueden ir desde continuar el embarazo y ceder el hijo en adopción o eventualmente la interrupción del embarazo.

Y si esa interrupción es la decisión de la mujer, lo que se hace es informarle sobre los métodos de menor riesgo, y así creamos en Uruguay una categoría nueva que es entre el aborto seguro (que es el legal) y el inseguro (que es el ilegal): generamos la categoría de menor riesgo, que es aquel que se da aún en la ilegalidad pero en el contexto de un asesoramiento integral antes y después del aborto. Y eso fue de alguna manera el eje principal del modelo de Iniciativas Sanitarias.

La semana pasada estuvimos en el Congreso Mundial de Ginecología en Roma y presentamos en una conferencia este modelo que ha sido muy bien tomado a nivel de la ginecología internacional, y también es importante destacar que este modelo hoy es una de las recomendaciones desde la CEPAL (o sea, de las Naciones Unidas para América Latina y el Caribe) para su desarrollo en toda la región como estrategia de disminución de riesgo.

O sea que hoy lo que pueden y tienen que hacer los servicios de salud por la ley es asesorar a esa mujer pero no pueden recetarle un medicamento. No pueden recetarle misoprostol. Eso sería ilegal.

Claro, dentro del contexto de la Ley 18.426 no es legal la prescripción del misoprostol ni la realización de una interrupción del embarazo.

Claro, pero hay un después…

Exacto. En el después, que también es esencial, lo que se hace fundamentalmente es la atención integral, biológica y psicológica de la paciente, evaluar que no haya ninguna complicación de la práctica de interrupción del embarazo que ella realizó y fijar las medidas que ella elija respecto a la anticoncepción para evitar un nuevo embarazo no deseado.

Ayer decía el senador colorado Ope Pasquet en su discurso que la norma cae por su propio peso porque nadie denuncia. En todo este tiempo que existe la ley de servicio de salud sexual, ¿hubo alguna denuncia cuando la mujer volvió, de parte de médicos o de algún centro de salud?

No, porque sería un delito. Denunciar a una mujer o a cualquiera que consulte en la privacidad de la relación entre el equipo de salud y el paciente, es un delito porque violenta la confidencialidad, que es uno de los bienes mayores. Todo el modelo del Iniciativas Sanitarias y la Ley 18.426 se basan en el respeto a la confidencialidad.

El artículo 3º, que fue uno de los más discutidos tanto por quienes votaron a favor como por quienes votaron en contra (porque muchos de los que votaron a favor dijeron que no es la ley que hubieran querido) justamente refiere a este decreto reglamentario y a lo que hoy existe en los servicios de salud, porque refiere a la Ley 18.426. ¿Qué cambios trae este equipo que recibirá o atenderá a la mujer con respecto a lo que existe hoy?

Es una ley compleja de reglamentar. Desde el MSP vamos a convocar también al Ministerio de Trabajo para que trabaje con nosotros en la reglamentación. Respecto al artículo 3 la idea que tenemos preliminar es que este nuevo integrante, que es el del área social, se enmarque en el equipo de salud sexual y reproductiva que ya existe. Hoy hay cerca de 65 equipos de salud sexual y reproductiva en todo el país a nivel público y privado. Creemos que ahora hay que evaluar cuál va a ser la demanda de estos servicios a la luz de esta nueva ley.

¿Hay centros que no lo tengan?

No, puede haber alguno que yo no conozca. Es un proceso difícil, sobre todo porque en muchos lugares faltan profesionales para poder llevar adelante esto. Históricamente la salud sexual y reproductiva no ha estado incluida en la currícula de la formación de ginecólogos, médicos de familia y parteras. Es algo reciente y ahora a este proceso va a haber que acelerarlo.

Dentro de esos equipos y servicios de salud sexual se incluiría este equipo que va a tratar y que va a informar a la mujer cuando venga con la voluntad de interrumpir el embarazo.

Exacto. La idea es que no haya un servicio de aborto sino que haya un servicio de salud sexual y reproductiva.

Hay cinco días de reflexión. ¿Qué pasa hoy con la reflexión? Porque Ana Labandera (directora de Iniciativas Sanitarias) nos decía que se manda una ecografía, o sea que un breve período de reflexión siempre hay hoy en día…

El tema de la reflexión es inherente a toda la práctica profesional de la salud. Siempre que uno tiene un problema de salud o se le comunica un diagnóstico, media un período de reflexión de equis tiempo en que la persona toma en cuenta la información recibida, las características, las posibilidades que tiene y, finalmente, toma la decisión brindando lo que se denomina el consentimiento informado, que es decir: “yo sé lo que me pasa, quiero esta situación, me hago responsable de las posibles consecuencias”.

¿De qué manera se realizará este procedimiento? Ayer el senador blanco Carlos Moreira hablaba de una idea general que hay sobre que es más sencillo hoy que antes. ¿Cuánto más sencillo es? Escuchemos a Moreira.

Carlos Moreira: “Este argumento de que aquellas mujeres más desprotegidas económicamente eran las que sufrían muertes como consecuencia de operaciones con escasa o nula sanidad ya no existe desde la sanción de ese proyecto que vetó el Dr. Tabaré Vázquez, que tiene un capítulo vigente que se está aplicando y que creo que está cumpliendo una buena función. Hoy las interrupciones del embarazo son farmacológicas y no quirúrgicas, de modo que ese argumento de que está en peligro la vida de las mujeres, sobre todo de las más humildes, por este tipo de procedimiento en malas condiciones de ascepcia, ya tampoco es de aplicación. La realidad afortunadamente ha cambiado”.

Está investigando aún el MSP si no recuerdo mal, pero este año hubo dos muertes por mal uso de medicamentos para el aborto.

El aborto con medicamentos es una revolución tecnológica, no hay duda. Pero nosotros creemos que no alcanza con el aborto con medicamentos. Trabajamos antes con la Ley 18.426 respecto a que estas mujeres fueran incluidas en el SNIS y en ese contexto se les diera la información y la guía respecto a la utilización de los fármacos. Pero como bien dices, este año se cortó el período de cuatro años seguidos sin muertes maternas por aborto, con dos casos que tuvieron un denominador común: no consultaron en el sistema de salud. Éste es un sistema muy importante que alerto públicamente, en el sentido de que es un compromiso de toda la sociedad. Con la despenalización e incluso con legalización del aborto, se abre una oportunidad de que no sigan ocurriendo muertes, pero hay que trabajar mucho para la información, para evitar las barreras que tienen que ver con los prejuicios, con el estigma social del aborto.

Por otro lado, la vulnerabilidad de las mujeres que se realizan abortos sigue estando en la situación social, educacional, económica, cultural, de falta de capital social, y esa es una de las grandes banderas políticas del gobierno: de disminuir la brecha de inequidad que existe. O sea que no es completamente así que ya no haya riesgo. El riesgo persiste. Y por eso nosotros denominamos a la categoría que habíamos creado “aborto de menor riesgo”.

¿Qué tipo de procedimientos para la interrupción del embarazo se van a recetar? ¿En ese punto cómo se va a reglamentar?

La idea es tener una guía de práctica clínica en la que se estipulan las diferentes posibilidades de acuerdo a las circunstancias.

¿En general será farmacológico?

Bueno, al día de hoy, la interrupción del embarazo hasta las diez semanas generalmente es mejor con uso de medicamentos, que puede ser el misoprostol y hay otro fármaco que se llama mifepristona que es un antiprogesterona, que también produce dilatación de cuello de útero y la posibilidad de expulsión del embrión. Ese fármaco no está registrado en el Uruguay. El misoprostol está registrado para usos gastroenterológicos y ginecológicos: para la inducción del parto, para dilatar el cuello en algunos procedimientos. Va a haber que regularlo para la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo. Nosotros vamos a proponer que la mifepristona se incluya porque creemos que es muy importante disponer de la mejor tecnología, porque la ley lo dice.

Luego de las diez semanas de embarazo se puede hacer con medicamentos o con procedimientos que se denominan aspiraciones, que no son los anteriores que eran procedimientos quirúrgicos, sino que son aspirativos, donde se introduce una cánula que aspira todo el contenido del útero y con eso se logra hasta las doce semanas la interrupción de manera segura y efectiva.

El procedimiento farmacológico, en los países que está legalizado o despenalizado en ciertas circunstancias, ¿se realiza en el centro de salud o en el domicilio?

En general en todos los lugares que han actualizado su normativa se hace a nivel domiciliario. Es decir: se comienza la acción en el centro de salud. Por ejemplo, en el DF (México) se le da a la mujer la mifepristona en el momento y se le da el misoprostol para que al otro día con cuatro comprimidos complete el proceso abortivo y casi en el 100% de los casos no hay que hacer ninguna medida posterior. Y después vuelve para controlarse.

¿La idea de Salud Pública es ir por ese lado?

Probablemente trabajemos en esa dirección. Tenemos que evaluarlo muy bien. Es nuestra voluntad política que el proceso de reglamentación involucre fuertemente a los profesionales que van a formar parte de estos equipos, que participen activamente. Ya hemos hablado con la Sociedad de Ginecología para que se integre al proceso de reglamentación de esta ley, porque en todo lo que tiene que ver con la revisación de las evidencias científicas, de los procedimientos, el conocimiento fino de lo que puede pasar a nivel institucional, creemos que tienen un rol insustituible.

¿En qué puntos será más difícil llegar a una letra clara para la reglamentación?

Hay tres o cuatro puntos que tenemos que evaluar muy finamente. El primero es el de incluir el área social dentro del equipo de salud sexual y reproductiva. El segundo es el de la consulta el mismo día o al día siguiente, porque no todos los días funcionan los servicios de salud sexual y reproductiva. También está el tema de los cinco días, porque si yo consulto hoy lunes, me correspondería consultar el viernes, pero si yo consulto el martes no son cinco días al sábado: tendría que venir el lunes siguiente, pero si la policlínica es el martes capaz que se van a siete.

Sí, que además puede ser muy importante si se pasa de las doce semanas.

Sí, también. Eso es muy importante. Entonces, son todos elementos que vamos a tener que evaluar bien. Porque de alguna manera esta ley genera muchos elementos que no son armónicos y ahora la reglamentación tiene que darle un corpus que sea muy claro. Que tengan las usuarias muy claro el derecho que tienen a la atención, los profesionales muy claro lo que tienen que hacer, y las instituciones muy claro cuáles son sus obligaciones.

¿Habrá campaña informativa prevista desde el MSP?

Absolutamente. Es imprescindible.

A veces se dice pero después no se hacen las campañas informativas, o cuesta hacerlas.

Sí, cuesta hacerlas. O sea, el tema de la información en la salud es un elemento crítico y siempre decimos de las campañas informativas en los grandes medios, pero también hemos trabajado mucho en la difusión a nivel local y esa tiene mucha importancia también.

¿Se han marcado un plazo para la reglamentación?

Sí, una vez que esté promulgada nosotros creemos que en unos 30 o 45 días podemos tener la reglamentación. Luego vendrá la guía clínica, la elaboración y la publicación, y luego empezar a desarrollar esto en los servicios de salud de todo el país.

No quería irme sin plantear un tema que se ha hablado mucho, que es el de la objeción de conciencia. Nosotros creemos que es un tema muy importante, pero que siempre que hablemos de objeción tenemos que contraponer otro valor que es el compromiso. El compromiso que tenemos que tener todos, en particular los profesionales pero también el sistema de salud, con estas situaciones vitales tan dramáticas por las que puede pasar cualquier mujer.

Pero la objeción de conciencia está permitida para el centro de salud: tiene que tercerizarlo.

No es objeción de conciencia, es objecion de ideario, y la tercerización o no va a ser fruto de una negociación con el MSP en la cual se establecerán las bases para hacerlo. Pero de ninguna manera vamos a permitir que en una institución haya una interrupción de la continuidad asistencial de las usuarias. Que no haya una estigmatización a esas mujeres.

Ricardo Leiva: Preguntaba un oyente: en casos de mutualistas que no están de acuerdo, ¿la usuaria puede ir directamente a otra para no exponerse al médico que trabaja bajo esa estructura?

Ese es un tema muy importante, porque realmente lo que nosotros queremos es que no se agregue a la situación ya vital estresante de un embarazo no deseado, la situación de estigmatización, y por eso creemos que es muy importante que estas instituciones tengan claro cuáles son los procedimientos y la filosofía que tiene el MSP: la filosofía es que no son servicios específicamente de aborto, sino servicios integrales de salud sexual y reproductiva que todas las instituciones tienen que tener.